РАССЕКАЮЩИЙ ОСТЕОХОНДРИТ

Введение

Рассекающим остеохондитом (РО) называется достаточно редкое заболевание коленного сустава в основе которого лежит асептический некроз мыщелка бедренной кости. Как правило, РО встречается у молодых спортсменов. У взрослых заболевание может возникнуть в любом возрасте, но, как правило, развивается в возрасте до 50 лет. Если РО возникает у детей в возрасте до 9-10 лет, то заболевание носит название ювенильного рассекающего остеохондрита. Хотя, вероятно, механизмы развития рассекающего остеохондрита у взрослых и детей одинаковы, по всей видимости это два разных заболевания, значительно отличающихся по течению и прогнозу. При ювенильном РО заболевание в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз и заканчивается полным выздоровлением.   У взрослых после стихания клинической симптоматики полного восстановления дефекта кости и хряща не происходит, и даже после хирургического лечения возможно развитие посттравматического артроза.

Анатомия

В большинстве случаев при рассекающем остеохондрите патологические изменения обнаруживают в мыщелках бедренной кости. Мыщелки бедренной кости имеют шарообразную форму и формируют верхнюю суставную поверхность коленного сустава. Бедренная кость имеет два мыщелка: медиальный (внутренний) и латеральный (наружный). Как и любые суставные поверхности мыщелки покрыты очень гладким гиалиновым хрящом, что значительно уменьшает трение при движениях в коленном суставе. В результате тромбоза кровеносных сосудов возникает некроз участка кости, расположенного непосредственно под гиалиновым хрящом. При этом омертвевший участок по виду отличается на рентгеновских снимках от здоровой ткани. Как правило, некроз развивается в медиальном мыщелке, так как именно здесь  на этот участок приходится наибольшая статическая нагрузка при ходьбе и в положении стоя.

Причины

Большинство врачей считают причиной развития РО у детей, подростков и молодых взрослых повторяющиеся микротравмы бедренного мыщелка, связанные с интенсивными спортивными тренировками. Однако достаточно часто РО возникает у лиц, не имеющих никаких факторов риска. В этом случае причины заболевания остаются неясными; такая форма РО называется криптогенной. При РО происходит повреждение суставной поверхности бедренной кости, что приводит к нарушению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей в коленном суставе. В результате при работе в суставе возникают постоянные перегрузки, что приводит  через несколько лет к развитию дегенеративного остеоартрита.

 

Симптомы

РО и ювенильный РО проявляются одинаковыми симптомами. Первой жалобой пациентов является незначительная ноющая боль в суставе. Боль усиливается при движениях и при переносе веса тела на больную ногу. Со временем боль усиливается. У некоторых больных отмечается отечность сустава и его болезненность при пальпации. Чаще всего РО развивается у молодых спортсменов, поэтому начало заболевания, как правило, ошибочно расценивается как растяжение связок или повреждение других структур коленного сустава.

 

 При прогрессировании заболевания может происходить коллабирование (спадение) некротизированного участка кости с образованием впадины на суставной поверхности. Гиалиновый хрящ, расположенный над участком некротизированной кости повреждается и может даже отслаиваться, образуя свободное тело - «суставную мышь». Свободное тело способно перемещаться внутри сустава, вызывая «блокады» сустава. Блокада проявляются острой болью и невозможностью движений в коленном суставе. При повреждении суставного хряща пациенты также могут ощущать похрустывание и «заедание» в суставе при движениях.

Диагноз

Сбор анамнеза и физикальное исследование
Вначале доктор расспросит Вас о жалобах, о длительности заболевания, о вероятных провоцирующих факторах. Будет задан вопрос о перенесенных травмах коленного сустава, о провоцирующих факторах (ходьба, занятия спортом и др.), усиливающих боль. После сбора анамнеза проводится физикальное исследование, которое включает осмотр, пальпацию, изучение функции (подвижности) больного сустава.
Лабораторно-инструментальные методы обследования

Для подтверждения диагноза проводится рентгенография коленного сустава. В большинстве случаев участки некротизированной кости хорошо визуализируются на рентгеновских снимках. В сомнительных случаях может быть выполнено радиоизотопное сканирование костей. Этот метод позволяет диагностировать РО на самых ранних стадиях. Принцип радиоизотопного сканирования заключается во введении в организм радиофармпрепарата, который обладает способностью фиксироваться в костях скелета. Процесс накопления радиоактивного препарата в костях изучается при помощи гамма-камеры. Гамма-камера является модификацией счетчика Гейгера и может улавливать самые малые дозы радиации. Такая высокая чувствительность камеры позволяет использовать радиофармпрепараты, содержащие очень маленькие дозы радиоактивных веществ. В результате этот метод исследования является практически безопасным для пациента. В области заживающего перелома происходит более быстрая и выраженная фиксация радиофармпрепарата, В результате на снимках область повреждения кости визуализируется в  виде «горячего очага». В неясных случаях доктор может назначить для диагностики выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Принцип МРТ состоит в визуализации мягких тканей при помощи электромагнитных волн. Снимки МРТ представлены серией продольных и поперечных срезов тела человека. Этот метод диагностики совершенно безвреден и высокоинформативен для выявления патологии мягких тканей (например, связок и хрящей.

Лечение

Консервативная терапия

У 50% больных ювенильным РО эффективна консервативная терапия. Целью терапии является ускорение процессов регенерации и восстановление целостности суставной поверхности мыщелка прежде чем закончится рост кости. Длительность консервативной терапии составляет от10 до 18 месяцев. В течение этого периода полностью исключаются занятия спортом. В течение 2 месяцев ходить необходимо с использованием костылей. При уменьшении болевого синдрома в комплекс консервативной терапии подключается курс лечебной физкультуры, включающий несиловые упражнения. При выполнении физических упражнений пациент не должен испытывать никакой боли. Во время курса терапии для оценки динамики процесса регенерации пациенту неоднократно проводятся радиоизотопное сканирование костей скелета. По результатам этого исследования врач может оценить скорость восстановительных процессов в поврежденной кости и прогнозировать адекватность терапии. У части пациентов консервативная терапия оказывается неэффективной. В этих случаях хирург может предложить хирургическое лечение.

 

Хирургическое лечение

При отторжении некротизированного участка гиалинового хряща и формировании «свободного тела», операция направлена на удаление или фиксацию «свободного тела». Для определения хирургической тактики врачу  необходимо получить дополнительную информацию о состоянии коленного сустава, для чего может быть назначены дополнительные методы исследования, такие как МРТ и рентгенография.

 

операция при рассекающем остеохондрите

 У некоторых пациентов возможно выполнение артроскопической операции. При этом хирургические инструменты в полость коленного сустава вводятся через миниатюрные проколы, а хирургическая операция проводится под контролем миниатюрной видеокамеры – эндоскопа. После артроскопической операции значительно укорачивается длительность реабилитационного периода, уменьшается количество осложнений. Если участок некротизированной кости расположен в функционально значимой зоне, то необходимо, по возможности, максимально восстановить конгруентность суставной поверхности путем фиксации при помощи металлофиксаторов свободного тела. В некоторых случаях проводится замещение некротизированного участка кости аллотрансплантатом - специально обработанным кусочком трупной кости. В настоящее время развитие получила новая технология: имплантация аутологичных хондроцитов - хрящевых клеток, полученных у самого пациента. Однако этот многообещающий метод лечения  РО  только начинает внедряться в клиническую практику.