КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА

Введение

Контрактура Дюпюитрена является достаточно распространенным заболеванием кисти. Наиболее часто в процесс вовлекается безымянный палец и (или) мизинец. Часто контрактура Дюпюитрена развивается одновременно на обеих кистях. Точная причина заболевания неизвестна. Наиболее часто контрактура Дюпюитрена встречается у мужчин среднего возраста. Отмечается четкая наследственная предрасположенность к этому заболеванию. Частота встречаемости контрактуры Дюпюитрена у мужчин в несколько раз выше, чем у женщин. Наиболее подвержены этой болезни жители Скандинавии, Ирландии и выходцы из Восточной Европы. Болезнь может иметь острое начало, но в большинстве случаев выраженные симптомы появляются только через несколько лет после начала заболевания.

Анатомия

      Кисть представляет собой сложное анатомическое образование, которое содержит много нервов, сухожилий, связок и костей. Такое строение кисти позволяет нам совершать множество разнообразных движений кистью. Кости формируют поддерживающий остов кисти. Между собой кости соединяются при помощи прочных связок. Суставы – это анатомические образования, которые обеспечивают подвижность соединения сочленяющихся друг с другом костей. Движения в суставах осуществляются при помощи мышц. Мышцы прикрепляются к костям при помощи сухожилий. Сокращение мышц осуществляется под воздействием нервных импульсов, которые поступают непосредственно к мышцам по двигательным нервам. Питательные вещества и кислород поступают к мышцам и другим тканям кисти с кровью по кровеносным сосудам (артериям). Продукты обмена, образующиеся в тканях, элиминируются с кровью, оттекающей по венам. Сухожилия и связки образованы соединительной тканью. К соединительнотканным образованиям также относятся фасции, представляющие собой разделительные мембраны, формирующие футляры для мышц и сухожилий. На ладонной поверхности кисти расположена ладонная фасция, представляющая собой прочный листок соединительной ткани треугольной формы, покрывающий сверху мышцы и другие структуры кисти. Одной из функций ладонной фасции является предотвращение чрезмерного переразгибания пальцев. В верхней части ладони ладонная фасция разделяется на тонкие тяжи, идущие по направлению к каждому пальцу. Здесь соединительнотканные тяжи вплетаются в связки и суставную капсулу пальцев кисти. Контрактура Дюпюитрена формируется при «сморщивании», сокращении ладонной фасции в результате избыточного развития соединительной ткани. Такой патологический процесс приводит к невозможности разгибания одного или двух пальцев. При этом в толще ладонной фасции часто формируются утолщения (узелки) или толстые короткие тяжи, идущие по направлению к безымянному пальцу. В далеко запущенных случаях в суставах вовлеченных пальцев кисти  формируются фиброзные изменения, что приводит к тугоподвижности пальцев.

Причины

      Точные причины контрактуры Дюпюитрена до сих пор не установлены. В молодом возрасте это заболевание встречается достаточно редко, однако с годами частота развития контрактуры Дюпюитрена возрастает. Если заболевание возникает в молодом возрасте, то как правило, отмечается быстрое прогрессирование симптомов и более тяжелое течение болезни. У мужчин контрактура Дюпюитрена имеет тенденцию к более быстрому прогрессированию заболевания, чем у женщин. Курение является независимым фактором риска развития контрактуры Дюпюитрена. Злоупотребление алкоголем также повышает вероятность развития этого заболевания. В недавних клинических исследованиях показана связь между повышенной частотой развития контрактуры Дюпюитрена и наличием у пациента сахарного диабета.

Симптомы

      В норме, мы можем свободно сгибать и разгибать пальцы рук. При развитии контрактуры Дюпюитрена в результате сморщивания ладонной фасции нарушается способность свободно разгибать пальцы. При прогрессировании заболевания появляется тугоподвижность в суставах вовлеченных пальцев кистей. При тяжелом течении контрактуры Дюпюитрена может отмечаться развитие полной неподвижности одного или двух пальцев, то есть развитие анкилоза. Пациенты обращаются за медицинской помощью по косметическим соображениям или в связи с нарушением функции кисти. У некоторых больных соединительнотканные узлы в толще ладонной фасции характеризуются значительной болезненностью. В этих случаях поводом для обращения к врачу может также стать выраженный болевой синдром.

Диагноз

     

Вначале доктор расспросит Вас о жалобах, о давности заболевания, о влиянии наличия контрактуры на качество жизни. Возможно будет задан вопрос о злоупотреблении алкоголем, курении, о наличии случаев контрактуры Дюпюитрена у ближайших родственников. После расспроса проводится физикальное исследование: осмотр, пальпация, изучение подвижности пальцев кисти. При пальпации области кисти врач может определить утолщения ладонной фасции в виде плотных тяжей или узелков. В начальных стадиях заболевания такие узелки обнаруживаются, как правило, в области ладони. На более поздних стадиях болезни соединительнотканные узелки могут располагаться в области пальцев. Пропальпировать узелки и тяжи может и сам пациент. Далее проводится оценка амплитуды сгибания и разгибания пальцев кисти. При наличии контрактуры Дюпюитрена разгибание одного или нескольких пальцев бывает затруднено. В запущенных случаях движения в суставах пальцев, вовлеченных в процесс, бывает невозможным. Для постановки диагноза в большинстве случаев дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования не требуется. Предсказать скорость развития патологического процесса в большинстве случаев не представляется возможным. У некоторых пациентов степень подвижности пальцев может оставаться неизменной на протяжении нескольких десятилетий, а потом буквально в течение нескольких недель может отмечаться быстрое прогрессирование заболевания с развитием значительной тугоподвижности и даже анкилоза пальцев кисти.

Лечение

Лечение контрактуры Дюпюитрена может осуществляться как консервативными, так и хирургическими методами. Основным моментом для выбора метода лечения является выраженность патологических изменений в ладонной фасции.

Консервативная терапия

     При начальных проявлениях контрактуры Дюпюитрена рекомендуется динамическое врачебное наблюдение, проведение физиотерапии (тепловые процедуры), упражнений, направленных на растяжение ладонной фасции. Полезно использование лонгетных повязок, которые фиксируют пальцы кисти в положении разгибания. Как правило, лонгетные повязки используются во время сна. В случае наличия болезненных узелков может быть выполнена лечебная блокада. При этом в область соединительнотканного узелка вводится раствор местного анестетика с суспензией глюкокортикоидного гормона (гидрокортизон, кеналог, дипроспан и др.). Глюкокортикоидные гормоны являются сильными противовоспалительными средствами, позволяющими быстро купировать боль. Эффект однократной лечебной блокады может продолжаться в течение 6-8 недель. Проведение консервативной терапии позволяет замедлить прогрессирование болезни, увеличить степень подвижности пальцев. Однако у большинства пациентов контрактура Дюпюитрена имеет прогрессирующее течение и рано или поздно встает вопрос о необходимости проведения хирургической операции.

Хирургическое лечение

В настоящее время нет четких рекомендаций по поводу того, когда необходимо выполнять хирургическую операцию. Как правило, операция может быть рекомендована, если угол сгибания пальца достигает 30 градусов. Если операция выполняется у молодого пациента по поводу выраженной контрактуры, то через несколько лет или десятилетий может отмечаться рецидив заболевания, что потребует повторной операции. Целью операции в большинстве случаев является частичное или почти полное иссечение ладонной фасции и фиброзных тяжей, соединяющих фасцию с другими тканями кисти. В результате такой операции у большинства пациентов отмечается положительный эффект, восстанавливаются движения пальцев кисти в полном объеме.

 

 Однако при выраженной контрактуре может быть предложена операция, направленная на формирование неподвижного сустава (артродез). В очень тяжелых случаях, когда разросшаяся соединительная ткань сдавливает кровеносные сосуды нервы, может быть показана ампутация пальца.